admin 在 2015-06-15 00:00 提交
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民事案件造成总统与总理、参议院与众议院的对立，进而引发宪政危机的，大概没有几个，意大利的“埃鲁阿娜”案便是其中之一。我国不少媒体也报道了此案，但却无人分析此案蕴含的丰富法律意义，本文拟填补这一空白。该案的公法意义不属于本文的考察对象，在民法方面，它提出了植物人监护以及相应的监护人代其被监护人作出放弃维生治疗决定的正当性和程序问题。我国植物人数量呈上升趋势，[1]意大利最高法院对这些问题的处理对我国很有启示意义。
一、案件事实
1992年1月18日，21岁的意大利女青年埃鲁阿娜·恩格拉罗 （ Eluana Englaro）遭遇车祸，头部受重创，第二节颈椎骨骨折，随即陷入昏迷。12个月后经诊断，埃鲁阿娜被确认为已陷入不可逆转的永久性植物状态（permanent vegetative state，简称PVS），她的上半脑因外伤和淤血已完全退化（大脑皮质弥漫性死亡），更通俗地说，就是意识功能丧失，医生对她的康复不再抱有希望。埃鲁阿娜进入永久性植物状态后，她的“生命”是这样的：尽管眼睛能随着日夜交替而睁开关闭，却看不见任何东西；嘴唇和脚持续地抽搐；鼻孔里插着食管以便将食物送进胃里；每天早晨由护士用海绵为她洗脸擦身；定期灌肠以清洗肠子；每隔两小时护士要给躺在床上的她翻身；每天把她放在折叠椅上坐一阵子，还得当心别让她从椅子上掉下来，然后回到床上。正如神经内科专家卡尔莱斯·阿贝尔托·德凡蒂在探望了埃鲁阿娜后说的那样，她的生命毫无尊严可言，她的情况使关心她的人以及对她的康复抱有希望的人伤心欲绝，尤其是对其父母来说难以承受：他们不仅失去了女儿，更可悲的是竟不能为此放声悲泣。[2]一言以蔽之，埃鲁阿娜对外界无任何感知，其所谓的“生命”仅体现在这些人照料她的行为之中。从医学的角度来说，她还有生命，那么，在法学上也是如此吗？米兰上诉法院对此曾作出否定的回答，认为维持人存在的有生物生命（有呼吸心跳）、感觉生命（对内心和外界的认识）和社会生命（作为社会的一分子与他人交往并产生关系）三者，它们叠加在一起才构成一个完整的生命。[3]依据该观点，埃鲁阿娜已失去后两个层次的生命，她是否具有完整的生命是可质疑的。该观点因被认为剥夺了植物人、脑瘫者和重度伤残者作为人的资格而遭否定，但它指出了生物人与法律人之间并非必然重合。也就是说，曾经的法律人可能因陷入植物状态被排除出这一范畴。这种“法律人的退出机制”与罗马法通过人格制度在生物人和法律人间进行分拣的做法有异曲同工之处，[4]不过它在当前的意识形态下却不大可能被接受，“埃鲁阿娜”们在可预见的未来将依然保留其法律人资格。
1994年，埃鲁阿娜进入莱科的一所护理院，由修女照料。1996年，法院宣告埃鲁阿娜为禁治产人，指定其父亲贝匹诺·恩格拉罗为其监护人。1999年，监护人贝匹诺认为女儿处于尊严无存的状态，而这种状态与她的意愿相悖。他因而主张：在这种不可逆转的、丧失任何好转可能性且有损人类尊严的情况下，终止治疗才符合被监护人的最大利益，也符合埃鲁阿娜自己的意愿，但医院拒绝了他终止治疗的请求，贝匹诺遂展开历时十年的争取女儿尊严死的诉讼程序。[5]
二、审判过程
贝匹诺为此三次提起诉讼。首先接手埃鲁阿娜案件的是莱科法院，它依据意大利《民事诉讼法》第732条拒绝了监护人的请求，认为该请求与意大利《宪法》第2条[6]不符，该条意味着对生命权的绝对的、强制的保护；在上诉审中，该结果为米兰上诉法院“未成年人与亲属庭”确认，但法官转而认为贝匹诺对其女儿拒绝治疗意愿的确认具有不确定性，因而不支持其请求。在第二个诉讼中，终止治疗的请求再次被莱科法院拒绝，该院重申了生命权优先原则的必要性和强行性，该原则适用于任何病症的患者，甚至可以不顾患者本人的意志执行；在随后的上诉审中，米兰上诉法院确认了这个结论，认为在患者处于永久性植物状态的情况下，监护人以附加解释的方式代被监护人行使医疗自决权是不适当的。贝匹诺仍然不服，遂上诉至意大利最高法院，其请求被该院第8291号裁决驳回，理由是缺少一个必需的相对方参与诉讼，因此最高法院依据《民事诉讼法》第78条为埃鲁阿娜指定了一名特别保佐人。第三个也是最后的程序由监护人于2005年9月30日发起，他在法院指定了特别保佐人后再次提出终止治疗的请求，并取得了特别保佐人的支持。莱科法院像前两次一样拒绝了这个请求，认为即使取得了特别保佐人的赞同，监护人依然不能合法地行使这项“人身性极强”（personalissmo）的权利— 代患者选择医疗决定并终止治疗。但在随后的上诉审中，米兰上诉法院变更了这个判决，转而认为代理人依据《民法典》第357条和第424条[7]具有的一般性的照料被监护人人身的权力适用于本案。尽管如此，上诉法院在检验和判断了监护人的有关请求之后裁定它不可接受，因为已完成的调查活动无法使法官确信地将埃鲁阿娜在处于完全行为能力时表示的意愿赋予以下效力：她本人拒绝在处于Pvs下接受维持生命的治疗。监护人遂向最高法院上诉，特别保佐人亦附带上诉。最高法院依据《民事诉讼法》第384条、第392条和第394条废除了前述裁判，接受了监护人和特别保佐人的请求，但附加了下列条件：（1）通过严格的医疗诊断确定植物状态是不可逆转的，而且根据国际公认的科学标准，患者已无恢复意识、感知外部世界的任何一点微小的可能性；（2）通过患者在事故前表现的各方面因素，且有清晰的、可信的、连贯的证据来支撑依据这些因素推定出的她的（拒绝在这种情况下接受治疗的）意愿。[8]这两个条件均得到满足后，终止治疗的请求才能得到支持。
2008年7月9日，米兰上诉法院依据最高法院确立的原则，认可了监护人以推定的方式复 原的埃鲁阿娜的意志，即选择有尊严的死而不愿在Pvs下接受治疗的意志，法院判决授权监护人决定是否终止治疗。7月16日，参众两院就最高法院的判决和管辖权发生争议，宪法法院受理该案。9月3日，埃鲁阿娜的家人请求伦巴第地方政府指定一个机构实现法院的判决，但遭拒绝。10月8日，宪法法院支持了最高法院及米兰上诉法院的意见。最终，意大利北方城市乌迪内的一家诊所接受了埃鲁阿娜，并于2009年2月6日拔掉了她的食管。2009年2月9日，处于植物人状态达17年之久的埃鲁阿娜因脱水死去。[9]
三、案件要点
埃鲁阿娜案件围绕着是否允许监护人提出终止被监护人维生治疗的请求展开，它可细化为两个方面：其一，是否允许终止维持Pvs病人的生命所必须的治疗措施；其二，如果可以的话，谁能作出这一决定。这一问题与患者的医疗自决权、监护人的职权、个人自治与国家意志的关系有关。换言之，患者是否可以对自己的生命做某种程度的处分；在患者本人无行为能力时，监护人可否代其进行处分；国家在这个过程中应发挥怎样的作用。
1.植物人本人。植物人本人无疑是利益受到终止维生治疗决定最大影响的人，自然应有最大的发言权。一个国家是由许许多多具有不同宗教和伦理观念的人组成的，期望他们在这个问题上达成共识不现实，因而，最可行的对策是尊重当事人自己的意愿，以法律机制保障个人的决策权利。这种权利的基础是为各国广泛承认的患者的医疗自决权（diritto all' autodeterminazione terapeutica），它是患者在知悉与病情相关信息的情况下（即知情同意）选择接受或拒绝治疗的权利，即使拒绝将导致死亡的严重后果亦不例外。它是医生在患者身上施加治疗措施的合法性基础，隐含了患者可以不作为的方式放弃生命的权利。这一原则是意思自治原则在医事领域的体现，也是人权保护的必然要求。意大利法律明文规定了这一原则：其宪法第13条[10]（人身自由不得侵犯）和第32条[11]（不得强迫任何人接受医疗措施）在宪法的层面上确认了这种自治权；1998年的《医疗职业道德法》（i1 Codice di Deontologia
Medica）第32条在普通法律的层面上规定了这一权利，该法规定，如果能证明具有行为能力的患者拒绝接受治疗，医生即不得违背其意志继续进行治疗。[12]意大利已加入的《欧洲人权与生物医学公约》第6条第3款也规定，依据法律，一个成年人因精神不健全、疾病或类似的原因不具备对治疗作出同意的能力时，治疗只有在取得了他／她的代理人或法律指定的机关、个人、组织的授权的情况下才可实施。[13]基于医疗自决权，患者可以在具有行为能力时制订生预嘱，对将来特定情况下是否接受维生治疗预先作出安排。在“埃鲁阿娜”案中，患者未留下生预嘱，所以无法通过这一途径解决问题。
2.监护人。埃鲁阿娜由于是在成年后陷入植物人状态，其父亲贝匹诺是她的监护人，是执行被监护人关于维生治疗的意志的人，[14]他可能面临如下两种情况：（1）若患者在具有行为能力时就是否接受维生治疗制订了生预嘱，此时，监护人作为法定代理人在被监护人失去行为能力后的治疗过程中代理其参与医疗活动，依据其既定意愿代行医疗自决权；（2）当患者在陷入Pvs之前未作预先指示或虽然作了指示但缺乏必要的确定性，此时，监护人的作用显得更重要，意大利最高法院允许监护人提供证据复原患者有关生死选择的意愿。因为一般情况下，监护人最关心患者的利益（也正是因为这一点他才被指定为监护人）；而且监护人通常是与患者共同生活的人，在复原患者意志的过程中有得天独厚的优势。从反面来说，在患者自身已失去行为能力的情况下，如果不允许他人“代其发出声音”，就等于剥夺了其医疗自决权，即构成对其的歧视。[15]如上所述，意大利最高法院采取的是“以推定的方式复原患者的意志”的办法— 假设患者此时若具有行为能力，其会作出怎样的选择。监护人依据法院确立的条件复原患者的意志并贯彻之；在监护人作出终止治疗的决定时，法院指定的特别保佐人将发挥制约的作用— 只有在特别保佐人支持监护人终止治疗的请求时，该请求才可能被法院接受，以确保这个推定过程得出的结果确实符合患者的意愿。在“埃鲁阿娜”案中，法院采用了这一途径，并设定了运用这一途径的条件，要求作出推定依据的因素必须清楚、明确、使人信服。例如，尽管埃鲁阿娜在事故前看望了一位植物人朋友后曾表示自己不愿在这种情况下活着，她在学校谈到一位陷入植物状态的知名滑雪运动员时也表达了相同的观点，但法院认为仅凭这些言论并不能确定拒绝治疗的意愿。彼时，埃鲁阿娜只是对他人的不幸发表看法，很可能处于亢奋的情绪下，未就此等情况若发生在她自己身上时将如何抉择进行深思熟虑。因而，法院认为，只有从以下多个方面出发综合考虑才能推出她的意志：（1）个性，例如，埃鲁阿娜很活泼、爱好运动；（2）对自己的综合定位；（3）生活方式和性情，例如，埃鲁阿娜不喜欢受条条框框的限制，对自己的选择非常确信；（4）对身体是否健全的认识，例如，一个在成为植物人之前一直追求苗条身材的人就很可能不能忍受植物人不可避免的形体臃肿；（5）重要的兴趣及经历，例如，埃鲁阿娜在5岁时就同其祖父讨论过死亡，她对植物人朋友和变成植物人的滑雪运动员的处境发表过看法；（6）愿望，例如，埃鲁阿娜希望去世界各地旅游；（7）她过去的表白，例如，埃鲁阿娜曾表示不愿在植物状态中活着；（8）对人类尊严的理解（依据决定其意志的伦理、宗教、文化和哲学观念）。[16]考虑到监护人有可能基于自己的利益选择终止治疗，法院以特别保佐人对他进行制约。特别保佐人的调查促使法院确信：埃鲁阿娜与她的父亲感情一向很好；她由修女照料，并不需要父亲花费时间和金钱；她是父母的独生女，所以父亲请求终止治疗并不是出于害怕给其他子女增添负担的忧虑。因而，监护人完全是为了维护埃鲁阿娜的尊严请求终止治疗，而不是出于其他的原因。
3.国家。国家在前述情形通过指定监护人和特别保佐人在终止维生治疗这一问题上间接地发挥作用。自终审判决作出以来，“埃鲁阿娜”案在意大利社会掀起了巨大的波澜，将其分裂为支持和反对两个阵营，[17]政治家们各自投身其中，并造成了总统与总理的公开对抗、议会亦因此发生分裂。由此，政治斗争使国家走上了前台。总理贝卢斯科尼于2009年2月6日发布了一项紧急行政命令试图阻止拔掉埃鲁阿娜的食管，实际上是试图推翻法院的判决；总统那波利塔表示该命令干预了司法，不符合宪法的“根本准则”而拒绝签署；参议院和众议院院长分别表示站在总理和总统的一边。于是，贝卢斯科尼又起草了一份禁止对PVS病人终止输食和输液的法案，但未能在埃鲁阿娜死亡前获得通过。[18]同年3月27日，参议院通过了这项法案，如果它在众议院也获通过则将成为正式法律。这说明，只要国家愿意，完全可以直接规制终止维生治疗问题。需要指出的是，该议案发生在信奉天主教的意大利，在那里，教皇对终止治疗发出了强烈的反对声；[19]同时，意大利作为发达工业国家有较充足的资源维持对植物人的治疗。鉴于我国医疗资源并不丰富的现实，不宜制定类似法律。
四、结论
在先进的医疗技术水平下，一些以前不可避免将死去的患者的生命得到了挽救，代价是永久性丧失了意识，这些失去行为能力的人当然要受到监护。传统的监护制度仅以未成年人和精神病人为对象，不包括植物人，在我国的司法实践中，对植物人的监护类推精神病人监护处理，但实际上，植物人监护与精神病人监护具有不同的机理，例如，后者的重点可能是致人损害的赔偿责任，前者的重点可能是维生治疗继续与否的决定。不同的事情要求有不同的处理，因此我国应增设植物人监护制度，可以在未来的“民法典”中予以落实。
在医疗自决权已得到普遍承认的 提下，放弃对植物人的维生治疗最好出自植物人本身的决定，因此，应该提倡订立生预嘱，打破遗嘱仅为处分财产之文书的错误观念。
在生预嘱阙如的情况下，只能通过监护人复原植物人关于放弃维生治疗 与 否 的 意愿。此时，要注意对监护人的监督。在意大利，监护人作出终止治疗的决定必须取得特别保佐人的支持。特别保佐人的职能是对监护人作出决定所依据的因素进行调查核实，确保监护人的决定真正是为了患者的利益做出的。鉴于我国无保佐制度，笔者认为这一监督职能应由检察院承担。
无论出于节约医疗资源还是维护意思自治的考虑，我国应通过上述两条途径解决问题，国家不宜直接出面禁止终止植物人的维生治疗。
[1]据全国人大代表秦希燕律师调查，我国植物人数量已达百万之众，并以每年十万人的数量递增。参见陈煜儒：《秦希燕代表为“植物人”呼吁修法》，载法制网http://www.legaldaily.com.cn/zt2009/2009-03/10/content_1051503.htm, 2009年4月1日。
[2]Cfr. Luca Cara,r La storia di Eluana, su http://www.zadig.it/speciali/ee/ee2.htm, 2009年3月22日。
[3]Cfr. Decreto delta Corte d＇appello di Milano,suhttp :/ww/w.zadig.it/speciati/ce/doc5.htm,2009年3月22日。
[4]参见徐国栋：《民法哲学》，中国法制出版社2009年版，第73页。{
[5]Cfr. Anonimo, Istanza del tutore, su htp://www.zadig.it/speciali/ee/docl.htm,2009年3月22日。
[6]参见姜士林、陈玮主编：《世界宪法大全》，上卷，中国广播电视出版社1989年版，第1111页。
[7] 参见《意大利民法典》，中国政法大学出版社2004年版费安玲等译，第108页。
[8]Cfr.Procedimento iscritto nel Reg. dela Vol. Giur. al n.: 88/2008., su http://www.ansa.it/documents/1233745663415_Sentenza%20Corte%o2OAppello%2... ,2009年3月22日。
[9]Cfr.Anommo, Eluana Englaro,tutte le tappe della vicenda,Su http:/bl/og.panoram.it/italia/2008/11/13/eluana-englaro-tutte-le-tappedella-vicenda/ , 2009年3月22日访问。
[10]参见前引[6]，姜士林、陈玮主编书，第1111页。
[11]参见前引[6]，姜士林、陈玮主编书，第1112页。{
[12]Cfr.Decreto della Corte d’appello di Milano, su http://www.zadig.it/speciali/ee/doc5.htm,2009年3月22日。
[13]Ibid.
[14]埃鲁阿娜是成年并具有行为能力的人，后因事故陷入植物状态，由此发生法院依其本人意志（预先表达的或以推定的技术复原的）为依据决定是否终止治疗的问题；若埃鲁阿娜未成年即陷入植物人状态（此时她处于其父的亲权之下）应如何对待，法院未予说明，这是一个新问题。由于未成年人不具备完全的行为能力，因而意大利法院采取的进路并不完全适用于该情形。尽管如此无论在大陆法系还是英美法系，知情同意能力与行为能力不完全同步的理论倾向逐渐受到重视，前者的判断标准较低．因此，在对未成年植物人终止治疗的案件中，患者的意志仍应占一席之地。参见苗力丹：《从比较侵权法角度论患者的知情同意》，《广西政法管理干部学院学报》,2007年第6期。
[15]Cfr. Anonimo, Istanza del tutore, su http://www.zadig.it/speciali/ee/docl.htm,2009年3月22日。
[16]Cfr.Procedimento iscritto nel Reg. dela Vol. Giur. al n.：88/2008., su http://www.ansa.it/documents/1233745663415_Sentenza%20Corte%2OAppello%2O..., 2009年3月22日。
[17]据民调显示，47％的意大利人认为埃鲁阿娜应该“活下去”,47％的人认为她有死的权利，6％的人对此犹豫不决。参见陈进红：《埃鲁阿娜：我睡够了，我走了》，《钱江晚报》2009年2月16日，第A23版。